Bo słońce wisi za nisko. Witamina D3 powstaje w skórze pod wpływem promieni UVB, czyli krótkofalowej części światła słonecznego, a od jesieni do wiosny na polskiej szerokości geograficznej prawie do nas nie docierają.
Polskie wytyczne z 2023 roku podają prosty sprawdzian. Skóra wytwarza witaminę D tylko wtedy, gdy cień człowieka jest krótszy od jego wzrostu. Zależy to od pory roku i pory dnia. W grudniowe południe cień jest długi nawet przy bezchmurnym niebie, bo promienie padają pod małym kątem i przechodzą przez grubszą warstwę atmosfery. Autorzy wytycznych piszą, że UVB spada w Polsce zimą prawie do zera na mniej więcej sześć miesięcy w roku.
Latem jest inaczej. Według tych samych wytycznych wystarczy, że zdrowy dorosły od maja do końca września przebywa na słońcu 30-45 minut dziennie między 10 a 15, z odsłoniętymi przedramionami i nogami, bez kremu z filtrem. Wtedy nie musi przyjmować witaminy D, choć wytyczne nadal uznają ją za zalecaną i bezpieczną. Przy pracy w biurze trudno go spełnić nawet w lipcu.
W 1988 roku badacze z Bostonu sprawdzili, kiedy słońce w ogóle uruchamia w skórze produkcję witaminy D. W Bostonie, na 42. równoleżniku, od listopada do lutego nie powstawała ona nawet w bezchmurne dni. W kanadyjskim Edmonton, na 52. równoleżniku, ta zimowa przerwa trwała już od października do marca.
Olsztyn leży jeszcze dalej na północ, blisko 54. równoleżnika, podobnie jak większa część Warmii i Mazur. Bezchmurne niebo niewiele tu zmienia, bo zimą brakuje przede wszystkim odpowiedniego kąta padania promieni. Brytyjska służba zdrowia (NHS) opisuje to samo zjawisko dla Wielkiej Brytanii: od października do początku marca słońce nie daje tam wystarczającej ilości witaminy D.
Tylko częściowo. Organizm magazynuje witaminę D między innymi w mięśniach i oddaje ją do krwi, gdy jej brakuje. Polskie wytyczne przytaczają jednak badania, według których zimą stężenie we krwi spada do mniej więcej 50-70% letniego szczytu. Mięso i ryby pomagają je podtrzymać, ale nie dostarczają tyle, żeby utrzymać poziom z lata. Stąd wniosek autorów, że zimą suplementację trzeba raczej zwiększać niż odpuszczać.
W gabinecie raczej nie. W Rejestrze Produktów Leczniczych nie ma preparatu do wstrzykiwań ani do infuzji z samą witaminą D3. Do żyły trafia ona tylko jako jeden ze składników preparatów wieloskładnikowych dla chorych żywionych przez żyłę.
Rejestr prowadzony przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych obejmuje wszystkie leki dopuszczone w Polsce. Suplementów diety w nim nie ma. Przy cholekalcyferolu, czyli witaminie D3, w połowie października 2026 roku figurowały w nim krople doustne, kapsułki, tabletki, tabletki do żucia, roztwór doustny i lamelki rozpuszczane w ustach. Przy kalcyfediolu, formie witaminy D wytwarzanej z niej w wątrobie, były kapsułki i krople doustne. Witaminy D2 nie było wcale. Każdy z tych leków przyjmuje się doustnie.
Zarejestrowane leki przewidują to w dwóch sytuacjach. Obie dotyczą leczenia szpitalnego albo specjalistycznego. Pierwsza to żywienie pozajelitowe, czyli karmienie przez żyłę chorych, którzy nie mogą jeść albo nie wchłaniają pokarmu. Wieloskładnikowe preparaty witaminowe dla tych pacjentów zawierają też witaminę D3. W jednym z nich, zarejestrowanym w Polsce, dawka dobowa, czyli jedna fiolka, zawiera 220 j.m. witaminy D3, czyli mniej niż jedną czwartą dolnej granicy zakresu, który wytyczne podają dla zdrowych dorosłych. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach są w nim zamknięte w micelach, czyli drobnych kuleczkach z udziałem lecytyny sojowej, żeby dało się je podać w wodnym roztworze. Charakterystyka tego leku każe przy tym kontrolować pacjenta pod kątem przedawkowania witamin A, D i E.
Druga sytuacja to aktywne analogi witaminy D, na przykład parykalcytol, zarejestrowany w Polsce jako roztwór do wstrzykiwań. Według wytycznych takich substancji nie stosuje się, by zapobiegać niedoborowi. Służą do leczenia chorób, w których organizm sam nie przetwarza witaminy D, takich jak niewydolność nerek czy niedoczynność przytarczyc, i wymagają kontroli wapnia oraz fosforanów.
Kroplówki z prywatnych gabinetów to zupełnie inna kategoria. Pod hasłem kroplówka witaminowa w Olsztynie można znaleźć ofertę wlewów z witaminą C, witaminami z grupy B i magnezem, które podaje pielęgniarka albo ratownik medyczny po wywiadzie i wykluczeniu przeciwwskazań. Witaminy D w opisie tej oferty nie ma.
Witamina C i witaminy z grupy B rozpuszczają się w wodzie, dlatego część nadmiaru może być wydalana z moczem. Nie oznacza to jednak, że wysokie dawki są obojętne lub wolne od toksyczności. Witamina D zachowuje się inaczej: potrzebuje tłuszczu, żeby się rozpuścić, a jej nadmiar może gromadzić się w organizmie.
Zdarza się, że do wlewu dodaje się wieloskładnikowy preparat witaminowy, taki jak opisany wyżej. Wtedy w kroplówce znajdzie się też trochę witaminy D3. Jedna fiolka to jednak mniej niż jedna czwarta dolnej granicy dawki dobowej z wytycznych, a zimowa luka trwa codziennie przez pół roku.
Rzecznik Praw Pacjenta w stanowisku z 10 sierpnia 2022 roku napisał, że wlewy z preparatów witaminowych są wskazane tylko w uzasadnionych przypadkach. Podał dwa przykłady: potwierdzony ciężki niedobór oraz sytuację, w której podanie doustne jest niemożliwe, przeciwwskazane albo utrudnione. Wlew bez kwalifikacji lekarskiej i bez badań potwierdzających niedobór narusza według Rzecznika prawa pacjenta.
Przy witaminie D zimą żaden z tych warunków zwykle nie zachodzi. Kłopotem jest to, że przez pół roku skóra jej nie wytwarza, a jelito zdrowej osoby wchłania ją bez przeszkód. Lukę, która trwa pół roku, wypełnia regularna podaż przez cały sezon.
Dobrze wchłania się z jedzeniem, a polskie wytyczne wolą regularne, umiarkowane dawki od jednej dużej. Także przy chorobach jelit polskie wytyczne sięgają po preparat doustny, a nie po wlew.
Witamina D rozpuszcza się w tłuszczach, więc z jelita wchłania się razem z nimi. Dobrze to widać w amerykańskim badaniu z udziałem 50 zdrowych osób starszych. Po nocy bez jedzenia każda z nich połknęła tę samą dużą dawkę witaminy D3 do śniadania. Jedni dostali śniadanie beztłuszczowe, inni posiłek, w którym tłuszcz dawał 30% kalorii. U osób jedzących tłuszcz najwyższe stężenie witaminy D3 we krwi było średnio o 32% wyższe. Rodzaj tłuszczu nie miał znaczenia. Autorzy podsumowali to krótko: tłuszcz w posiłku wyraźnie poprawia wchłanianie suplementu.
Polskie wytyczne nie zalecają jednorazowej dawki uderzeniowej 100 000 j.m. lub większej. Uznają natomiast dawkowanie dzienne, tygodniowe i miesięczne za równoważne, jeśli łączna ilość się zgadza. Przyjmowanie raz w tygodniu albo raz w miesiącu bywa wygodniejsze i łatwiej o nim pamiętać.
Dlaczego nie jedna potężna dawka na całą zimę? Australijskie badanie opublikowane w 2010 roku w czasopiśmie JAMA objęło 2256 kobiet po siedemdziesiątce. Przez 3-5 lat co roku jesienią lub zimą dostawały one jednorazowo 500 000 j.m. witaminy D3 doustnie albo placebo. W grupie z witaminą D upadków było o 15% więcej, a złamań o 26% więcej niż w grupie placebo. Różnica w upadkach była największa w pierwszych trzech miesiącach po dawce. Autorzy napisali wprost, że u starszych kobiet taka roczna dawka zwiększyła ryzyko upadków i złamań.
Celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niewydolność trzustki czy operacja bariatryczna mogą utrudniać wchłanianie witaminy D. Wytyczne wymieniają te stany wśród grup ryzyka niedoboru i zalecają u takich osób dawkowanie pod kontrolą stężenia 25(OH)D we krwi.
Gdy niedobór trzeba wyrównać szybko, na przykład przy zaburzeniach wchłaniania, otyłości, chorobach wątroby albo przy lekach zmieniających pracę enzymów wątrobowych (na przykład glikokortykosteroidach czy lekach przeciwpadaczkowych), wytyczne dopuszczają kalcyfediol. To także lek doustny. Decyzję o nim podejmuje lekarz.
| Postać | Jak trafia do organizmu | Kiedy się ją stosuje |
|---|---|---|
| Witamina D3 (cholekalcyferol) w kroplach, kapsułkach, tabletkach | doustnie | według wytycznych pierwszy wybór w zapobieganiu niedoborowi i w jego leczeniu |
| Kalcyfediol | doustnie | drugi wybór, m.in. przy zaburzeniach wchłaniania, otyłości i chorobach wątroby, po decyzji lekarza |
| Wieloskładnikowy preparat witaminowy do żywienia pozajelitowego | do żyły albo domięśniowo | szpital, chorzy żywieni przez żyłę; witamina D3 to tylko jeden z kilkunastu składników |
| Aktywne analogi witaminy D do wstrzykiwań | do żyły | leczenie specjalistyczne, m.in. przy niewydolności nerek; nie służą do zapobiegania niedoborowi |
| Kroplówka witaminowa w gabinecie | do żyły | głównie składniki rozpuszczalne w wodzie i minerały; witamina D najwyżej w niewielkiej ilości, gdy doda się preparat wieloskładnikowy |
Witaminę D3 doustnie, w ilości zależnej od wieku i masy ciała. Wytyczne z 2023 roku podają zakresy dla poszczególnych grup, a dawkę dla konkretnej osoby ustala lekarz albo farmaceuta, który zna jej choroby i przyjmowane leki.
Na pierwszym miejscu wytyczne stawiają cholekalcyferol, na drugim kalcyfediol. Kto latem nie spełnia opisanego wyżej warunku słonecznego, powinien według wytycznych przyjmować witaminę D3 przez cały rok, nie tylko zimą. Wytyczne podają dla tej grupy zakres 1000-2000 j.m. na dobę, dobierany do masy ciała i do tego, ile witaminy D dostarcza dieta.
Z wiekiem skóra wytwarza witaminę D coraz słabiej, dlatego po 65. roku życia wytyczne zalecają suplementację przez cały rok, bez względu na lato. Dla osób w wieku 65-75 lat podają zakres 1000-2000 j.m. na dobę. Po 75. roku życia zakres rośnie do 2000-4000 j.m. na dobę, bo do słabszej produkcji w skórze dochodzą gorsze wchłanianie i zmieniona przemiana witaminy D.
Wytyczne poświęcają tej grupie osobny punkt. Piszą, że przy nadwadze i otyłości potrzebna jest zwykle dwukrotnie większa dawka niż u rówieśników o prawidłowej masie ciała. Otyłość u dorosłych rozpoznaje się przy wskaźniku masy ciała (BMI) co najmniej 30 kg/m².
Liczby z wytycznych dotyczą całych grup ludzi. O dawce dla jednej osoby decyduje lekarz lub farmaceuta. Warto mu powiedzieć o wszystkich preparatach z witaminą D, także o tych w zestawach multiwitamin, o lekach przyjmowanych na stałe i o chorobach nerek czy przytarczyc. Kto ma zaplanowaną kroplówkę witaminową, powinien przy kwalifikacji wspomnieć o suplementach. Charakterystyka wieloskładnikowego preparatu podawanego dożylnie każe liczyć witaminy ze wszystkich źródeł.
Badanie stężenia 25(OH)D we krwi ma sens przede wszystkim w grupach ryzyka niedoboru i przy leczeniu niedoboru. Za dużo witaminy D grozi hiperkalcemią, ale niemal wyłącznie po długim przyjmowaniu wysokich dawek.
25(OH)D to forma witaminy D, którą oznacza się we krwi, żeby ocenić jej zapasy. Polskie wytyczne nie zalecają badania całej populacji. Zdrowy dorosły może przyjmować dawkę profilaktyczną bez wcześniejszego pomiaru. W grupach ryzyka wytyczne uznają badanie za mocno wskazane. Należą do nich między innymi osoby z osteoporozą i nawracającymi złamaniami, z cukrzycą i otyłością, z zaburzeniami wchłaniania oraz z chorobami wątroby i nerek. Na liście są też kobiety w ciąży, osoby przyjmujące długo glikokortykosteroidy lub leki przeciwpadaczkowe i ludzie, którzy rzadko wychodzą z domu.
Badanie warto też powtórzyć w trakcie leczenia. Przy leczeniu niedoboru cholekalcyferolem wytyczne zalecają kontrolny pomiar po 1-3 miesiącach.
Wytyczne dzielą wyniki na przedziały:
| Stężenie 25(OH)D | Ocena według polskich wytycznych |
|---|---|
| 20 ng/ml i mniej | niedobór, wymaga pilnego leczenia |
| powyżej 20 do 30 ng/ml | stężenie suboptymalne |
| od 30 do 50 ng/ml | stężenie optymalne |
| powyżej 50 do 100 ng/ml | stężenie wysokie |
| powyżej 100 ng/ml | zwiększone ryzyko toksyczności |
Wynik ocenia lekarz, bo przy niektórych chorobach optymalny zakres bywa inny.
Witamina D pomaga wchłaniać wapń z jelita. Przy jej nadmiarze wapń we krwi przekracza normę. Wytyczne mówią o zatruciu witaminą D wtedy, gdy stężenie 25(OH)D przekracza 100 ng/ml, a do tego pojawia się hiperkalcemia i inne zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej.
Podręcznik MSD opisuje pierwsze objawy jako brak apetytu, nudności i wymioty. Potem dochodzą częste oddawanie moczu, wzmożone pragnienie, osłabienie, nerwowość i świąd, a w cięższych przypadkach uszkodzenie nerek. Według tego źródła u dorosłych zatrucie wywołuje zwykle przyjmowanie 50 000 j.m. na dobę przez kilka miesięcy. NHS dodaje, że długotrwały nadmiar osłabia kości i uszkadza nerki oraz serce, i radzi dorosłym nie przekraczać 4000 j.m. (100 mikrogramów) na dobę. Wyższe dawki lecznicze, stosowane na określony czas przy potwierdzonym niedoborze, ustala lekarz. Słońce takiego zagrożenia nie stwarza: witaminy D nie da się przedawkować, opalając się.
Wytyczne zalecają, by przed rozpoczęciem suplementacji ocenić ryzyko nadwrażliwości na witaminę D. Dotyczy to osób z kamicą nerkową, zwapnieniami w nerkach, nadmiarem wapnia we krwi lub w moczu, a także osób, u których w rodzinie zdarzała się nadwrażliwość na witaminę D. Ostrożność potrzebna jest też przy przewlekłej chorobie nerek, po przeszczepie nerki i u osób dializowanych.
Osobna grupa to choroby ziarniniakowe, takie jak sarkoidoza czy gruźlica, a także niektóre chłoniaki. Pobudzone komórki odpornościowe, makrofagi, wytwarzają w nich aktywną formę witaminy D poza kontrolą organizmu. U takich chorych nadmiar wapnia we krwi i w moczu pojawia się zwykle już przy stężeniu 25(OH)D powyżej 30 ng/ml, dlatego suplementację prowadzi się pod ścisłą kontrolą lekarza. Ostrożnie dawkuje się ją także przy pierwotnej nadczynności przytarczyc.
Brak komentarza, Twój może być pierwszy.
Dodaj komentarz
Użytkowniku, pamiętaj, że w Internecie nie jesteś anonimowy. Ponosisz odpowiedzialność za treści zamieszczane na portalu ostrodaflesz.pl. Dodanie opinii jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu portalu. Jeśli zauważyłeś, że któraś opinia łamie prawo lub dobry obyczaj - powiadom nas [email protected] lub użyj przycisku Zgłoś komentarz